Діагностика та лікування діабетичної стопи

Діабетична стопа – це серйозна ускладнення діабету, яке може призвести до тяжких ушкоджень інфекцією, а також до ампутації кінцівок. Хірургічне лікування має важливу роль у лікуванні діабетичної стопи, тому важливо знати про патогенез, класифікацію, діагностику та лікування цієї хвороби. 

Причини діабетичної стопи 

Діабетична стопа виникає внаслідок порушень кровообігу та нервової імпульсної передачі в кінцівках. Діабет зменшує синтез оксиду азоту, що приводить до збільшення тонусу судин, порушення кровообігу та гіпоксії. 

Порушення нервової імпульсної передачі призводить до зниження чутливості та відсутності болісних відчуттів у кінцівках. 

Також до причин розвитку діабетичної стопи відносимо:

• травми нижніх кінцівок із великою втратою крові;
• опіки, обмороження ніг;
• бактеріальна інфекція;
• облітеруючий ендартеріїт, при якому тромби, що відірвалися, викликають судинну катастрофу;
• інфаркти міокарда, головного мозку, легенів;
• атеросклероз;
• тромбофлебіт;

Класифікація діабетичної стопи

Діабетичну стопу можна класифікувати за ступенем важкості, який визначається на основі наступних ознак: наявність виразок, гангрени, остеомієліту та перфорації.

 Згідно з цією класифікацією, існує 4 ступені важкості діабетичної стопи: 

• Нульовий ступінь: відсутність виразок або порушень кісткової тканини. 
• Перший ступінь: наявність виразок, які не проникають до кісткової тканини. 
• Другий ступінь: наявність виразок, які проникають до кісткової тканини. 
• Третій ступінь: наявність гангрени, остеомієліту або перфорації.

Обстеження стоп пацієнта з діабетом

Пошук ознак нейропатії 

• Поколювання, парестезії, судоми, синдром неспокійних ніг, порушення чутливості, біль і гіперестезія є ознаками сенсорної нейропатії. 
• Послаблення тактильної чутливості, зникнення вібраційної чутливості та відсутність рефлексів із ахілового сухожилку є ознаками нейропатії, які найбільш легко визначити. 

Перевірка взуття і його придатності 

• Чи є зручним повсякденне взуття пацієнта? 
• Чи відповідає розмір взуття нозі пацієнта (дорівнює довжині стопи + 1– 1.5 см)? Чи є розтяжки навколо першого та другого пальців? Чи носить спеціальну устілку?
• Чи відповідає розмір шкарпетки нозі пацієнта і чи виготовлені вони з м’якої бавовни? 

Оцінка кровообігу 

Чи є симптоми кульгавості? 

• Похолодання стоп і тонка, блискуча і почервоніла шкіра свідчать про поганий артеріальний кровотік. 
• Необхідна пальпація стегнових артерій і пальпація периферичних артерій. 
• Автономна нейропатія призводить до збільшення артеріовенозного шунтування, що робить ногу теплою на дотик, а вени повнокровними. Незважаючи на задовільний, на перший погляд, кровотік постачання кисню у тканини зменшується. 
• Доплерографія артерій нижніх кінцівок. 

Пошук деформацій передплесна, змін шкіри, нігтів, виразок і тріщин (включно між пальцями ніг), інфекцій.

Що таке діабетична гангрена нижніх кінцівок?

Глюкоза у високих концентраціях руйнує судини. Кровообіг утруднюється, і у клітинах виникає кисневе голодування. За відсутності живлення відбувається запалення, деградація та відмирання тканин. 

Найчастіше страждають артерії та вени найвіддаленіших органів – ніг, на які припадають найбільші навантаження. Згідно зі статистикою, гангрена нижніх кінцівок при цукровому діабеті сягає понад 50% хворих. Врятувати ногу вдається лише кожному другому пацієнтові.

Гангрена при цукровому діабеті підступна тим, що людина довгі роки не підозрює про прихований розвиток некрозу (омертвіння) в області нижніх кінцівок, оскільки знижена шкірна чутливість. 

Види гангрени нижніх кінцівок 

У худорлявих літніх хворих частіше розвивається сухий різновид діабетичної стопи. Процес омертвіння тканин може відбуватися повільно та практично непомітно. Діабетики сприймають перші симптоми поразки як неминучу особливість свого віку. Однак довго не гояться тріщини, рани, а потім виразки на ногах при цукровому діабеті – сигнали лиха! 

Суха гангрена – наслідок хронічного розладу кровообігу. Не отримуючи харчування, м’язи нижніх кінцівок втрачають масу та поступово «тануть». Часто суха гангрена спостерігається відразу на обох ногах. З роками уражені ділянки, частіше пальці, усихають настільки, що стають муміфікованими. 

Суха гангрена у разі інфікування перетворюється на вологу форму. Цей вид ускладнення діабетичної стопи нерідко розвивається у людей повних, які звикли до того, що ноги часто набрякають. Через велику насиченість водою і жиром мертві клітини не можуть усихати. У тканинах розвивається бурхливий інфекційний процес – гниття. 

Сухий некроз 

Для цієї хвороби характерний тривалий розвиток. Суха гангрена нижніх кінцівок починається з ішемії (обмеження кровопостачання) та запалення судин. 

Потім зачіпаються м’які тканини, яких не надходить кров. З’являється чітка межа між пошкодженими та здоровими ділянками. Поступово область некрозу розширюється. Тканини, втрачаючи рідину, усихають, чорніють та муміфікуються.

Волога гангрена 

Причина виникнення цього виду ускладнення – раптовий гострий дефіцит крові у кінцівках. Некроз тканин розвивається швидко. Проникнення інфекції спричиняє бурхливий запальний процес. Нога набрякає, темніє, викликаючи сильний біль. 

Оскільки між здоровими та гниючими тканинами немає перешкоди, інфекція швидко поширюється в організмі. Внаслідок цього виникає небезпека сепсису (зараження крові). 

Також виділяють полінейропатію нижніх кінцівок, внаслідок якої розвивається локальне оніміння ніг, печіння стоп, «мурашки», несильні нічний біль у ступнях, гомілки.  

Надалі: 

• послаблюється чутливість ніг до температурних коливань; 
• шкіра червоніє, покривається темними плямами; 
• товщають нігті; 
• слабшають м’язи пальців; 
• посилюються біль у ногах; 
• збільшується ширина стопи; 
• утворюється плоскостопість; 
• деформується гомілковостопний суглоб.
• діабетична остеоартропатія нижніх кінцівок.

Діагностика діабетичної стопи

Діагностика діабетичної стопи включає огляд хворого з оцінкою наявності виразок, гангрени, остеомієліту та перфорації. Також необхідно виконати додаткові дослідження, такі як дуплексне сканування, ангіографію, рентгенівські знімки та лабораторні тести.

Лікування діабетичної стопи

• Лікування діабетичної стопи має бути комплексним і включати такі заходи: 
• Контроль рівня глюкози в крові. 
• Забезпечення оптимальної дієти. 
• Призначення лікарської терапії для підтримання нормального кровообігу та контролю болю. 
• Регулярний огляд та догляд за виразками. 
• Хірургічні втручання для видалення пошкодженої тканини та відновлення кровообігу. 

Вам можуть знадобитись наступні хірургічні втручання для лікування діабетичної стопи: 

• Декомпресія нервів: видалення частини кісткової тканини для зменшення тиску на нервові вузли та покращення нервової передачі. 
• Видалення пошкодженої тканини: видалення виразок, гангрени та інших пошкоджених ділянок для запобігання поширенню інфекції та сприяння зціленню. 
• Реваскуляризація: відновлення кровообігу в кінцівці шляхом виконання шунтування або ангіопластики. 
• Ампутація: видалення частини або всієї кінцівки для запобігання поширенню інфекції та сприяння зціленню.

У пацієнтів з діабетом важливо регулярно контролювати ступінь ризику розвитку діабетичної стопи та вчасно лікувати будь-які виразки або поранення. Для запобігання діабетичної стопи також важливо: 

• Регулярно перевіряти ступінь чутливості кінцівок та вчасно лікувати будь-які невропатичні ускладнення. 
• Забезпечувати відповідний догляд за кінцівками, включаючи регулярне миття та змащення шкіри, носіння відповідного взуття та використання захисних вставок для запобігання травмам. 
• Контролювати артеріальний тиск та рівень холестерину в крові. 

Діабетична стопа є серйозним ускладненням діабету та може призвести до важких наслідків, таких як ампутація кінцівок або смерть. 

Для попередження цього ускладнення важливо регулярно контролювати рівень глюкози в крові, дотримуватись відповідної дієти та режиму харчування, контролювати артеріальний тиск та рівень холестерину в крові, а також вчасно лікувати будь-які виразки та поранення. 

Для лікування діабетичної стопи використовуються комплексні підходи, що включають як медикаментозну, так і хірургічну терапію.